Formulaire EXEMPLE BAREME COTISATION SALAIRE NET MENSUEL MONTANT DE LA COTISATION MENSUELLE 1 100,00 € 8,25 € 1 600,00 € 12,00 € 1 900,00 € 14,25 € 2 500,00 € 18,75 € 3 000,00 € 22,50 € Sauf exception, la cotisation est calculée sur la base de 0,75 % du salaire net. Elle est déductible à hauteur de 66 % de l'impôt sur le revenu. Nom (A saisir en majuscules) Prénom Date de naissance (jj/mm/aaaa) Sexe Masculin Feminin Adresse (zone réservée à l'adresse postale). Tel fixe Tel portable Email Pour toutes informations supplémentaires, contactez-nous ► sans oublier de valider cette fiche.
